Il s’agit d’une dilatation anormale des veines testiculaires. Environ 10-20% des garçons la développent pendant la puberté. Dans la majorité des cas, le varicocele est asymptomatique, mais il peut parfois provoquer une douleur, entraîner un gonflement et, avec le temps, conduire à une atrophie testiculaire et à une diminution de la fertilité.
«Docteur, mon mari a été opéré d’un varicocele lorsqu’il était jeune. Ne serait-il pas utile de réaliser aussi des contrôles pour Daniele ?» Cinzia s’adresse, inquiète, à son médecin traitant. Elle veut savoir si le varicocele est héréditaire et si une surveillance s’impose chez leur enfant.
Mais faisons un pas en arrière et cherchons d’abord à comprendre ce qu’est le varicocele, ce que recouvre cette affection et comment on le diagnose et le traite.
Qu’est‑ce que le varicocele
Le varicocele est une dilatation anormale des veines du cordon testiculaire. Ses causes ne sont pas totalement élucidées, mais il semble résulter d’un mauvais fonctionnement du système de drainage veineux, ce qui entraîne l’accumulation de sang et l’élargissement des parois des vaisseaux qui, avec le temps, deviennent gonflées et tortueuses.
Il s’agit d’un problème très fréquent: environ 10-20% des garçons le développent pendant la puberté (pour des raisons anatomiques, dans 90% des cas il se produit à gauche). Les veines testiculaires drainent le sang des testicules et forment dans le scrotum le plexus pampiniforme (un réseau de petites veines entourant l’artère testiculaire), ce qui fait remonter le sang dans le canal inguinal jusqu’à la veine spermatique interne. À droite, cette veine se jette dans la veine cava inférieure, un vaisseau à faible pression, tandis qu’à gauche le sang conflue dans la veine rénale. Étant donné que la pression dans ce dernier est plus élevée, le reflux peut être entravé.
Dans environ 3% des cas, le varicocele est bilatéral: cela peut survenir suite à un reflux circulant du plexus pampiniforme gauche vers celui de droite. Le varicocele droit est rare et peut être dû à une compression par des masses abdominales sur la veine cave inférieure ou les vaisseaux adjacents.
Dans la plupart des cas, le varicocele ne provoque pas de symptômes, mais il peut parfois causer des douleurs, un gonflement et, avec le temps, une atrophie testiculaire et une réduction de la fertilité. Le varicocele est en effet la cause la plus fréquente d’anomalies du sperme, telles que la diminution du nombre de spermatozoïdes, leur motilité et des altérations de leur morphologie. La correction chirurgicale du varicocele peut permettre d’améliorer ces paramètres.
Varicocele à l’âge pédiatrique et à l’adolescence
Le varicocele chez l’enfant est très rare. Selon certaines études, seul 1% des garçons développe le varicocele avant la puberté. L’incidence maximale est observée chez les adolescents de 14 à 16 ans (18-20%). S’il n’est pas diagnostiqué pendant l’adolescence, le varicocele peut être découvert seulement à l’âge adulte lors d’examens pour évaluer des problèmes de fertilité du couple. À cet égard, il convient de souligner que 40% des hommes ayant des problèmes de fertilité présentent un varicocele.
C’est précisément la préservation de la fertilité future qui motive l’importance d’un diagnostic précoce du varicocele. Déterminer, à l’adolescence, les conséquences du varicocele sur la fertilité peut toutefois s’avérer délicat. L’analyse du liquide séminal, ou spermiogramme, chez les adolescents n’est réalisable que tard dans la puberté, lorsque le volume testiculaire atteint ou dépasse 15 ml. Cette analyse présente aussi des limites car il manque des valeurs de référence harmonisées pour les paramètres séminales chez l’adolescent.
L’examen doit idéalement être répété après 6 à 8 semaines pour confirmer d’éventuels résultats anormaux. La présence d’un spermiogramme normal justifie, en général, une approche d’observation et permet de retarder d’éventuels traitements. Le spermiogramme devrait être renouvelé tous les 2 à 3 ans afin de vérifier que d’importantes altérations n’apparaissent pas.
Varicocele: comment le reconnaître
Le varicocele peut être repéré lors de l’examen clinique par le médecin traitant ou même par l’adolescent lui-même grâce à l’auto palpation. Un varicocele en début de trajet peut provoquer un gonflement de l’emiscrotum, mais à des stades plus avancés, à la palpation, on ressent une sensation évoquant la sensation de toucher « un sachet de vers », due à la configuration de plus en plus tortueuse des veines testiculaires.
Causes du varicocele
Comment se développe le varicocele ? Il faut d’abord distinguer le varicocele primaire (idiopathique) du varicocele secondaire. Alors que le varicocele secondaire, plus rare, est dû à la présence d’une masse au niveau pelvien ou abdominal comprimant les veines et entravant le flux sanguin (lymphonœuds agrandis, tumeurs ou kystes rénaux), les mécanismes du varicocele idiopathique ne sont pas encore entièrement élucidés.
L’une des hypothèses avancées pour expliquer les causes est l’effet « casse-noisette » : c’est-à-dire l’emprisonnement de la veine rénale entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte, entraînant une compression de la veine rénale et une obstruction du flux sanguin.
Des facteurs génétiques, anatomiques et constitutionnels contribueraient au dysfonctionnement des valves veineuses. Le varicocele est-il héréditaire ? Pas nécessairement, mais si un garçon a un parent au premier degré (père ou frère) souffrant de varicocele, il a environ 50% de risque de développer le même problème.
Classification et degrés du varicocele
Il existe plusieurs classifications du varicocele, élaborées pour évaluer sa gravité. La classification de l’Organisation mondiale de la Santé distingue :
- Varicocele de grade I. Varicocele perceptible uniquement lors de la manœuvre de Valsalva. Pour réaliser cette manœuvre, le patient doit inspirer profondément, retenir sa respiration et pousser comme pour tousser pendant que le médecin palpe le scrotum.
- Varicocele de grade II. Varicocele palpable en position debout.
- Varicocele de grade III. Varicocele visible en position debout. Il s’agit de la forme la plus severe.
Il existe aussi une forme appelée varicocele subclinique ou de grade zéro, visible uniquement à l’échographie.
Symptômes du varicocele
Le varicocele fait-il mal ? Dans la majorité des cas, le varicocele est asymptomatique. Quelques patients (2-10% des cas) rapportent toutefois des symptômes, à savoir une douleur sourde, lourde ou pulsatile au niveau du testicule, du scrotum ou de l’aine. Rarement on décrit une douleur aiguë ou lancinante.
Certains décrivent aussi une sensation de lourdeur au niveau du scrotum, qui peut augmenter lors d’un effort physique ou en position debout prolongée. Dans certains cas, on peut observer lors de l’auto palpation une différence de taille entre les deux testicules. Le testicule, le plus souvent gauche, peut être plus petit en raison de l’atrophie testiculaire liée au varicocele. Dans les cas plus graves, l’auto palpation peut même mettre en évidence les veines dilatées.
Diagnostic
Le médecin peut suspecter le varicocele lors de l’examen clinique par l’observation et la palpation du scrotum. Le diagnostic peut ensuite être confirmé par une échographie testiculaire, qui permet de mesurer le volume des testicules, et surtout par l’échographie Doppler couleur des cordons spermatiques, qui peut mettre en évidence la dilatation des vaisseaux du plexus pampiniforme et permettre de visualiser le flux sanguin. Le médecin peut également recommander une consultation spécialisée, réalisée par un urologue ou un andrologue.
Varicocele et fertilité
Environ huit hommes sur dix souffrant d’un varicocele n’ont pas de problèmes de fertilité. Cependant, dans certains cas, avec le temps, le varicocele peut entraîner une infertilité suite à :
- une diminution de la synthèse de testostérone ;
- une oligospermie (diminution du nombre de spermatozoïdes) ;
- une diminution du volume testiculaire (atrophie testiculaire).
Ces problèmes résultent de la stase sanguine dans les veines qui peut provoquer une augmentation de la température dans le scrotum. Celle-ci est habituellement environ 5° plus basse que celle du bassin, mais des températures plus élevées peuvent compromettre la production, la maturation et la fonction des spermatozoïdes. Ces caractéristiques peuvent être évaluées grâce au spermiogramme, c’est‑à‑dire l’analyse du liquide séminal qui permet de déterminer la concentration des spermatozoïdes, leur motilité et leur morphologie.
Le diagnostic et le traitement précoces du varicocele visent à préserver la fertilité future, mais le varicocele ne rend pas forcément stérile et les effets sur la fertilité ne se traduisent généralement qu’après plusieurs années.
Varicocele et rapports sexuels
Lorsqu’un varicocele s’associe à une diminution de la production de testostérone, cela peut entraîner une baisse des performances sexuelles. Plus précisément, on peut observer une diminution du désir, des difficultés à maintenir l’érection et une sensation de fatigue. Porter un varicocele peut aussi influencer le bien-être psychologique et l’anxiété et le stress peuvent à leur tour impacter l’activité sexuelle.
Opération et intervention pour varicocele
Quand opérer le varicocele ? Tous les cas n’exigent pas une intervention. L’intervention chirurgicale doit être envisagée en cas de problèmes de fertilité, de douleur, d’anomalies du spermiogramme, ou de différences de volume testiculaire. En particulier, lorsque le volume d’un testicule est supérieur d’au moins 20% à celui de l’autre, l’intervention est fortement recommandée.
La mono-orchidie (présence d’un seul testicule) ou des antécédents de testicule retenu peuvent également être des raisons valables de considérer l’opération. En l’absence de symptômes ou de problèmes de fertilité et dans les formes subcliniques du varicocele, un traitement n’est généralement pas nécessaire.
L’objectif de l’intervention, qui peut être réalisée sous anesthésie selon différentes techniques, est de bloquer le flux veineux des veines du plexus pampiniforme. Par la microchirurgie, par une petite incision au-dessus du scrotum et à l’aide d’un microscope, il est possible de ligaturer les veines testiculaires les plus fines. La technique laparoscopique prévoit l’insertion de très fines canules à travers l’abdomen pour procéder à la ligature des veines.
Une autre technique possible est la sclérothérapie antérograde selon Tauber : lors de l’intervention, réalisée sous anesthésie locale, on pratique une incision de quelques centimètres à la racine du scrotum par laquelle passe une fine canule qui atteint les veines du funicule spermatique. Via la canule, on injecte dans les veines une substance sclérante qui permet d’occulter les veines.
Selon la technique choisie, la durée de l’intervention pour le varicocele varie: la microchirurgie dure entre deux et trois heures, la procédure laparoscopique environ 30 à 40 minutes, et la technique Tauber environ une vingtaine de minutes. Les interventions peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire, sans hospitalisation, ou nécessiter quelques jours d’hospitalisation. Dans la majorité des cas, il est possible de reprendre les activités quotidiennes au bout d’une semaine, l’activité sportive après 10 à 14 jours.
Une alternative à la chirurgie est l’embolisation des veines. Dans ce cas, un produit de contraste est injecté pour visualiser toutes les veines formant le varicocele, puis le flux sanguin est bloqué en positionnant de petites spirales. Cette procédure se fait sous anesthésie locale ou légère sedation. L’embolisation dure environ 45 minutes à une heure. En règle générale, la récupération est rapide mais l’activité physique est déconseillée pendant 7 à 10 jours.
Après 3 à 4 mois suivant l’intervention, il est recommandé de répéter le spermiogramme : dans la majorité des cas la qualité du sperme s’améliore au bout de 6 mois après l’opération, mais il peut parfois être nécessaire d’attendre jusqu’à un an pour observer des changements.
Dans certains cas, le varicocele peut réapparaître. D’autres fois, après l’intervention, peut apparaître un hydrocele (accumulation de liquide dans le scrotum). Cela peut se produire si, en plus des veines, des vaisseaux lymphatiques qui drainent les fluides extracellulaires ont été ligaturés.
Prise en charge du varicocele
Bien qu’il n’existe pas de médicaments pour traiter ou prévenir le varicocele, les anti-inflammatoires peuvent être utiles en cas de douleur. Le port d’un suspendeur scrotal ou de sous-vêtements de maintien peut également aider à réduire l’inconfort. S’allonger sur le dos peut diminuer le flux veineux et soulager temporairement les éventuels maux.
Intervenir à l’adolescence est important car cela peut permettre de préserver la fertilité future et la croissance normale du testicule. Selon plusieurs études, en effet, l’intervention est associée à une augmentation significative du volume testiculaire et à une amélioration des paramètres du spermiogramme. Chez les adolescents atteints de varicocele mais sans indication chirurgicale, il est recommandé de réaliser deux contrôles échographiques au cours de la première année suivant le diagnostic, puis des contrôles annuels jusqu’à 22-24 ans.
