Dépression et cadre du diagnostic
La dépression désigne un trouble psychologique caractérisé par une baisse marquée de l’humeur (tristesse, sentiment de vide, irritabilité) d’une intensité et d’une durée significatives. Ce trouble s’accompagne d’une série de autres symptômes physiologiques tels que des douleurs musculaires ou articulaires, un ralentissement ou une agitation psychomotrice, mais aussi de symptômes émotionnels et motivationnels comme une faiblesse de la volonté, une diminution du plaisir, notamment sexuel, ainsi que de symptômes cognitifs tels que la rumination sur des pensées négatives, des difficultés de concentration.
Ces symptômes entraînent une souffrance subjective importante ou une altération du fonctionnement général de la personne. En effet, du point de vue du comportement, la personne dépressive a tendance à se replier socialement, à réduire ses activités bénéfiques ou plaisantes, et à voir ses habitudes de sommeil ou d’appétit fluctuer, ce qui impacte fortement sa qualité de vie.
Dans la nosographie psychiatrique internationale actuelle (DSM-5 ; APA, 2013), on parle de « Troubles dépressifs » pour désigner un groupe de troubles affectifs, comprenant notamment le trouble dépressif majeur, la dysthymie (ou trouble dépressif persistants), le trouble de l’humeur irritable ou encore les troubles dépressifs induits par des substances, des causes médicales ou d’autres critères spécifiques.
Tous ces troubles dépressifs se caractérisent par une humeur triste, vide ou irritable accompagnée d’autres modifications somatiques et cognitives. La distinction réside principalement dans la durée et l’étiologie.
Le trouble dépressif majeur : comment le reconnaître
Le trouble dépressif majeur est la forme la plus courante de ces troubles et se définit selon les critères du DSM-5 (APA, 2013) par :
- Une humeur dépressive accompagnée de sentiments de vide ou de désespoir, de tristesse ou d’irritabilité ;
- Une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour la plupart des activités ;
- Une perte ou un gain de poids significatif ;
- Des troubles du sommeil tels que l’insomnie ou l’hypersomnie ;
- Une agitation ou un ralentissement psychomoteur ;
- Une fatigue ou un manque d’énergie ;
- Des sentiments d’autocritique ou de culpabilité excessifs ou inappropriés ;
- Une difficulté à se concentrer ou une indécision chronique ;
- Des pensées récurrentes de mort ou d’idées suicidaires.
Selon les critères diagnostiques du DSM-5, ces symptômes, dont au moins cinq doivent être présents, doivent apparaître presque tous les jours, durant une période d’au moins deux semaines. À l’exception de la perte de poids ou des pensées suicidaires, qui peuvent être moins présentes, ces symptômes doivent persister pendant cette durée pour justifier un diagnostic de trouble dépressif majeur.
De plus, le principal symptôme – humeur dépressive et anhédonie (perte de plaisir) – doit être visible presque toute la journée ou lors de la majorité des activités, tel que rapporté par le patient ou constaté par l’entourage.
Ces symptômes, pour que le diagnostic soit posé, doivent provoquer une souffrance significative chez la personne et entraîner une altération de ses capacités à fonctionner dans des domaines essentiels comme le travail ou les relations sociales (APA, 2013).
Comment traiter la dépression
Comme pour toute problématique psychologique, la dépression doit d’abord faire l’objet d’un repérage précis et d’un diagnostic effectué par un professionnel qualifié.
Il est donc impératif que la personne consulte son médecin traitant ou un spécialiste de la santé mentale (psychiatre ou psychothérapeute), afin d’identifier correctement le trouble et d’exclure d’autres causes possibles, comme des maladies organiques (par exemple, l’hypothyroïdie), neurologiques (telles que la démence) ou d’autres troubles psychologiques (dysfonctionnements de l’humeur ou troubles post-traumatiques).
Une fois le diagnostic confirmé, la prise en charge de la dépression peut s’organiser autour de différentes approches thérapeutiques, souvent complétées entre elles.
Thérapie médicamenteuse
Le traitement médicamenteux repose principalement, mais pas exclusivement, sur le recours à des antidépresseurs. Ceux-ci sont aujourd’hui considérés essentiels dans la prise en charge des formes graves, résistantes ou récidivantes de dépression, ainsi que dans les dépressions associées à des symptômes psychotiques ou dans les épisodes dépressifs du trouble bipolaire.
Les principales classes d’antidépresseurs utilisées comprennent : les antidépresseurs tricycliques, les IMAO, ainsi que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), et un groupe varié comprenant des substances comme la mirtazapine, la trazodone ou encore certains antipsychotiques à visée antidépresseur, tels que l’amisulpride.
Dans le cas de dépressions avec symptômes psychotiques, il est fréquent d’associer des antipsychotiques. Pour la dépression bipolaire, on utilise aussi des stabilisateurs de l’humeur.
Psychothérapie
Dans les formes légères de dépression, les recommandations (NICE, 2009) privilégient la psychothérapie comme traitement de première intention, notamment la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). La psychothérapie peut, en règle générale, être combinée avec un traitement médicamenteux ou, à l’inverse, proposée après une période de traitement pharmacologique, dans le cadre d’une « thérapie séquentielle ».
Les approches psychothérapeutiques classiques incluent la psychothérapie supportive, la psychothérapie dynamique ou encore la psychothérapie interpersonnelle. Cependant, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), développée par Aaron Beck, Peter Seligman et Albert Ellis, est actuellement la plus répandue, disposant d’un solide corpus de preuves de son efficacité.
Autres options thérapeutiques
Étant donné que certains patients ne répondent pas suffisamment aux traitements médicamenteux ou psychothérapeutiques, d’autres modalités existent : électroconvulsivothérapie (ECT), stimulation magnétique transcrânienne (TMS) ou encore la stimulation électrique du nerf vague.
À l’exception de cette dernière, encore à l’état expérimental, ces techniques ont montré leur efficacité dans les formes résistantes de dépression, ne répondant pas aux autres traitements.
La dépression selon la perspective cognitivo-comportementale
D’un point de vue cognitivo-comportemental, la dépression est expliquée par la conjonction de deux modèles théoriques : celui cognitif (Beck, 1967 ; Hawton et al., 1989) et celui comportemental (Ferster, 1973 ; Lewinsohn, 1984).
Ce modèle propose que la dépression trouve ses racines dans une vulnérabilité de base individuelle altérée par des facteurs biologiques (génétiques), environnementaux (style éducatif) et des expériences précoces de vie, permettant au trouble de se développer en réponse à certains stress ou événements critiques, porteurs de forte charge émotionnelle.
Il est essentiel de souligner que ces événements, même s’ils provoquent une détresse passagère chez tout individu, ne déclenchent la dépression que chez des personnes prédisposées par leur vulnérabilité inhérente.
En perspective cognitivo-comportementale, cette vulnérabilité se traduit par des croyances internes et des suppositions profondes qui prédisposent le sujet à interpréter de manière rigide ou déformée ces événements, intensifiant leur charge émotionnelle.
Schemas et croyances
Par exemple, une personne ayant grandi dans un environnement critique et distant, avec des parents sévères et exigeants, ou ayant accumulé des expériences d’échec social ou scolaire, pourra développer, durant sa croissance, des croyances profondes d’infériorité ou de non-valeur, ainsi que des « règles internes » très strictes (“Je dois réussir tout le temps” ; “L’erreur n’est pas permise” ; “Si je échoue, je suis incapable”). Ces croyances, souvent à tendance perfectionniste, alimentent alors une vision du monde très exigeante, surtout dans le cadre professionnel.
Pour cette personne, un revers professionnel comme une rétrogradation pourrait représenter un échec personnel abyssal. La réaction émotionnelle, qui pourrait être passagère chez d’autres, risque de devenir chronique, avec des symptômes dépressifs : tristesse profonde, découragement, colère, et une difficulté accrue à s’adapter à cette nouvelle situation.
Par ailleurs, la personne peut commencer à ressentir en permanence des sensations corporelles d’épuisement, d’irritabilité, une perte de motivation pour les activités quotidiennes, des pensées négatives récurrentes sur elle-même ou sur l’environnement, et des comportements d’isolement ou d’évitement actif vis-à-vis de ses anciennes habitudes.
Le cercle vicieux de la dépression
Dans le cadre du modèle cognitivo-comportemental, ces symptômes découlant d’une interprétation négative excessive de l’événement déclencheur tendent à s’autoalimenter et à se renforcer mutuellement au fil du temps.
En effet, la personne dépressive adopte des stratégies comportementales (éviter les situations stressantes, se retirer socialement) et cognitives (ruminer, se focaliser sur les contenus négatifs) qui, involontairement, accroissent la souffrance, la perte de motivation et la morosité physique.
Ces symptômes, eux-mêmes amplifiés par l’état émotionnel, instaurent un cercle vicieux dans lequel les symptômes dépressifs se renforcent, rendant la sortie de cet état souvent difficile sans intervention adaptée.
Une intervention psychothérapeutique cognitivo-comportementale pour traiter la dépression
Il apparaît évident que le travail en psychothérapie cognitive-comportementale va consister à modifier les éléments décrits ci-dessus, responsables du maintien des symptômes dépressifs.
En pratique, le thérapeute, après avoir expliqué au patient comment fonctionne ce circuit d’auto-renforcement de la dépression, proposera une stratégie ciblée visant à agir sur ces composantes comportementales et cognitives.
Stratégies comportementales
La première étape thérapeutique sera de stimuler le patient à se réactiver concrètement, en lui faisant reprendre un certain nombre d’activités bénéfiques ou plaisantes qu’il a abandonnées progressivement.
Ce programme débutera par une écoute attentive du contenu des activités quotidiennes actuelles, pour faire prendre conscience du lien entre leur absence ou déficit et l’état dépressif. Le thérapeute, ensuite, encouragera une progression graduelle dans la reprise de ces activités, telles que sortir pour faire une promenade, prendre soin de soi, ou simplement accompagner ses proches dans leurs tâches quotidiennes.
Ce processus de réactivation comportementale permettra de réduire progressivement l’apathie, de rétablir une routine quotidienne équilibrée (se lever à heure régulière, manger assis à table), et d’introduire des comportements qui procurent des renforcements positifs, comme un bain chaud ou une sortie agréable. L’important étant aussi de faire en sorte que ces activités soient appréciées, en identifiant et en surmontant les obstacles personnels pouvant en diminuer le plaisir.
Stratégies cognitives
Les symptômes dépressifs étant également constitués de pensées négatives récurrentes, en lien avec des croyances profondes sur soi-même, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) va travailler sur ces cognitions, d’abord en les identifiant, puis en tentant de les modifier.
La ristructuration cognitive consiste à débusquer ces pensées automatiques négatives, à les remettre en question, et à proposer au patient des alternatives plus adaptées, plus équilibrées et moins rigides, afin de rompre avec le cercle vicieux des pensées dépressives.
Par cette démarche, le patient pourra acquérir des façons de penser plus souples et positives, sortir peu à peu de l’emprise de ses idées noires, et ainsi améliorer son état émotionnel et ses comportements.
Stratégies métacognitives
Plus récemment, la TCC a intégré une étape supplémentaire en se concentrant sur le niveau métacognitif, c’est-à-dire sur la manière dont le patient perçoit ses propres processus de pensée.
Les symptômes dépressifs étant souvent associés à des processus métacognitifs problématiques, comme la rumination persistante, le travail consistera à faire prendre conscience au patient de l’insécurité mentale qu’il peut éprouver face à ses pensées et à lui apprendre à interrompre ces processus négatifs pour revenir à l’ici et maintenant.
Il s’agira notamment de mettre en évidence et de discuter la prétendue utilité de la rumination, habituellement perçue comme un moyen de s’auto-analyser ou de résoudre ses problèmes, mais qui, en réalité, entretient la souffrance et augmente l’anxiété. Le second objectif sera d’apprendre au patient à reconnaître les moments où il s’engage dans cette spirale mentale pour pouvoir y mettre fin et recentrer son attention sur ses expériences présentes.
Prévenir les rechutes
Le traitement cognitivo-comportemental de la dépression prévoit également une étape finale dédiée à la prévention des rechutes.
Il s’agit ici de renforcer les acquis du traitement et de doter le patient de ressources personnelles pour continuer à faire face aux éventuelles difficultés, telles que la restructuration cognitive ou l’entretien d’un mode de vie sain pour limiter le stress et réduire la vulnérabilité à la dépression. Enfin, ce moment final inclut un apprentissage concernant la reconnaissance précoce des signaux d’alerte de nouvelles crises dépressives afin d’en réduire la risque à l’avenir.
Références bibliographiques
- American Psychiatric Association (2013). DSM-5. Guilford Press.
- Clark, Beck et Alford (2001). Théorie et thérapie cognitives de la dépression. Masson
- Leveni, Michelin et Piacentini (2014). Surmonter la dépression, un programme cognitivo-comportemental. Erickson
